优化卒中救治流程 - 瑞典南部区域
分秒必争
通过实施一系列流程改进和技术创新，隆德斯科纳大学医院(Skåne University Hospital Lund)和该地区的13家地方医院极大地改善了瑞典南部卒中救治网络的诊疗路径。不仅达到了节省宝贵的时间的主要目标，同时也筛选出了更多的适合血管内取栓的患者。
路途遥远是瑞典最南端卒中救治网络的主要挑战，该救治网络包括斯科纳（Skåne）、布莱京（Blekinge）和斯莫兰（Småland）南部地区。隆德地区大学医院的综合卒中中心(CSC)位于这一辖区的最南边，这意味着从该辖区一些医院的初级卒中中心(PSC)把患者送到这里可能需要长达3个小时。为了解决这一问题，该网络实施了一系列的流程改进和技术提升，以便在整个卒中救治路径中节省时间，同时优化可从血管内取栓(EVT)中获益的缺血性卒中患者的筛选识别。
位于隆德斯科纳大学医院的综合卒中中心(CSC)每年治疗约250例患者，并通过其位于斯科纳（Skåne）、布莱京（Blekinge）和斯莫兰（Småland）南部的13个初级卒中中心(PSC)接收来自整个瑞典南部地区的患者。一半以上的病例发生在下班时间，即下午4点以后和周末。
抢得先机
自 2017 年起，瑞典南部的急救中心的急救人员在急救过程中全程陪护卒中患者。他们在基层医院等待，以防患者在接受影像诊断和应答中心专家会诊后必须被送往 综合卒中中心（CSC）。放在过去，这需要二次转运，而且可能需要长达 60 分钟的时间才能通过另一辆救护车开往隆德。全程陪护不仅可以节省时间，还能在紧急情况下为病人提供基本的医疗保证，急救人员还可以直接向 综合卒中中心（CSC） 团队报告神经系统或生命体征的任何变化。
首先是由紧急医疗服务(EMS)团队的急救人员预先通知当地医院，他们第一时间接诊患者并启动院前卒中救治路径。这使得初级卒中中心（PSC）可以为卒中患者准备好CT，在每个卒中病例与时间赛跑的开始阶段节省15到30分钟的宝贵时间。
为了进一步优化卒中救治流程，斯科纳大学医院还匹配了一个全天候待命的应答中心专家。 “所有13个初级卒中中心（PSC）都可以来电寻求支持，解答溶栓相关问题，甚至帮助他们确诊当前的病例是否真的是卒中发作。同时，我们也通过此类沟通筛选有介入治疗适应症的患者，” 斯科纳大学医院神经学高级顾问特雷莎·尤尔伯格（Teresa Ullberg）解释说。
尤尔伯格教授是轮值担任应答中心专家的神经病学专家之一。在从下午4点到早上8点的夜班中，她会接到5到10个电话，她强调打电话的对方是多么如释重负——在下班时段值班的通常是年轻的急诊医生——因为他们得到了来自综合卒中中心（CSC）的神经病学方面的专业支持，甚至是神经介入医师的更多建议。对于斯科纳大学医院的高级介入神经放射专家约翰·万塞留斯 （Johan Wassélius)来说，这种远程医疗服务在筛选血管内介入治疗（EVT）适应症患者方面已被证明是至关重要的：”我们收治了许多我们本来无法触达的患者，而且我们更快地收治了他们。”因此，转到隆德地区接受取栓治疗的患者数量增加了一倍多。
“引入全天候随叫随到的卒中专家应答中心，极大地改善了我们的工作流程。它支持IVT的决策和EVT患者的筛选。”
特雷莎·尤尔伯格（Teresa Ullberg）
PhD, MD,
瑞典隆德斯科纳大学医院神经病学高级顾问
瑞典隆德大学副教授
加速救治
地图和图表显示了瑞典的综合卒中中心（CSC），以及 2015 年至 2019 年间每个地区和每个血管内介入治疗 （EVT） 中心 血管内介入治疗量的显著增长。
Source:
Wassélius J, Arnberg F, von Euler M, Wester P, Ullberg T. “Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke.” J Intern Med. 2022. doi: 10.1111/joim.13425
一旦患者到达隆德斯科纳大学医院，他们就会被直接送往导管室，而不是急诊室。只有哪些被直接送到综合卒中中心(而不是从初级医院转过来的)，或者他们的病情在运输送过程中有显著改善或恶化时，才会进行CT成像诊断（这是陪同的急救人员通常可以协助决定的问题）。一旦医疗团队决定了血管内取栓治疗（EVT）的方案，介入医生可以立即开始使用初级医院的CT图像作为诊断依据。
为了提升导管室的诊断和治疗的能力，斯科纳大学医院最近用球友会医疗的血管机升级了他们的两间导管室。一间是一年前安装的，另一间上周才安装。万塞留斯（Wassélius）教授现在非常高兴拥有两套这样的高端系统:“这非常有帮助，因为我们不再需要考虑哪个病人应该去哪里。两间导管室都有相同的高级功能，你可以立即找到你想要的导管室，无论你使用的是哪套血管造影系统。这意味着你可以完全专注于病人和你想要达到的效果。”
但对他来说，更有价值的是新系统为导管室带来的众多技术:“该系统是完全自动化的，这意味着快速、精确的可操作性，” 万塞留斯教授说。 “它们还可以快速和方便地与CT血管造影图像融合，这让我们更快地进入操作并减少对比剂的剂量。此外，CBCT（锥形束CT）成像的质量已经大大提高，我们甚至可以进行CBCT血管造影。所有这些使得像球友会医疗血管机这样的下一代水平的biplane血管造影系统成为当今卒中救治的重要投资，在万塞留斯教授的眼中：”它代表了一项重大的技术进步，它真的将微创神经外科提高到了一个崭新的水平。”
在我看来，最重要的硬件投资是球友会医疗血管机系统，因为它是脑血管微创治疗的未来，在快速、有效治疗缺血性卒中方面有诸多独特的特点。
约翰·万塞留斯 （Johan Wassélius) MD, PhD
瑞典隆德斯科纳大学医院(Skåne University Hospital Lund)高级介入神经放射学专家
瑞典隆德大学( Lund University)副教授
新一代移动 CT 扫描仪有助于减少从重症监护室到放射科的多次转运，从而节省宝贵的时间和人力资源。
介入治疗后，重症患者被收住到隆德的神经ICU，在那里他们例行进行CT成像检查，以发现潜在的并发症。如果是这样的话，那么与时间的赛跑就会突然重新开始，因为带一个ICU病人去放射科是一件复杂且危险的事情。隆德的团队用他们的新的移动CT解决了这个问题。一个移动头部CT，可以直接推动到病人的床旁。这意味着识别严重并发症，现在可以在几分钟内完成，而且不用牺牲图像质量：”过去，移动CT设备的图像质量低很多，但现在移动CT 几乎和固定型的CT一样好，” 万塞留斯教授说。
新的利器
为了进一步改善未来的卒中流程，斯科纳大学医院还有另一张强大的王牌，光子计数CT。这种创新的CT有可能彻底改变卒中的治疗，正如万塞留斯教授所解释的：”我们最近了解到，光子计数CT是卒中成像的一个量子级别的飞跃。”他急切地想知道这种颠覆性CT技术的能力： “双能量CT已让我们感受到了图像质量的提升，但光子计数CT有潜力成为我们一个全新的利器。大幅提升的组织辨别能力使我们能够确认血栓主要是富含纤维蛋白的白血栓，还是红细胞聚集的红血栓。然后，我们可能会根据血栓物质的组成调整我们的干预策略。”
对于斯科纳大学医院及其合作的地区医院来说，在与时间的赛跑中抢得先机尚未结束。正在讨论的一项改进是布局一个移动卒中单元（Mobile Stroke Unit），它可以为农村地区带来先进的院前诊断。尤尔伯格教授说:“在某些场景下，我们浪费了时间，因为救护车必须向北开一个小时，把病人送到基层医院，然后又必须一路开回来把患者送到我们这里。 MSU可以在战略位置等待，它可以很容易的到达需要急救的区域。”
具有量子技术的光子计数CT为CT血管造影提供了无与伦比的图像分辨率。这对卒中检查很重要，且对颅内出血更重要，它可以识别毫米以下动脉瘤、非常小的动静脉畸形和其他潜在原因。它还可以用更小剂量的碘造影剂和更高的灵敏度检测蛛网膜下腔出血，并提供高质量血管造影图像。
未来模式
在隆德大学医院，改善卒中治疗的一个有希望的下一步可能是引入“纯血管”（ “angio-only” ）方案，以缩短从门到股动脉穿刺的时间（door-to-groin time ）。
最后，万塞留斯教授和他的同事也在考虑在隆德布局一个一站式卒中急救体系，从而让患者直接到导管室进行影像诊断。由于球友会医疗血管机可以提供高质量的CBCT图像，这让理想变为现实。因为导管室的影像后处理系统 DynaCT扫描只需要几秒钟。万塞留斯教授估计这至少可以节省30到45分钟的卒中急救时间。
万塞留斯教授相信这是卒中急救前进的正确方向:“我认为卒中治疗的未来将专注于血管介入治疗，类似于心肌梗死的趋势。最初，所有严重急性卒中患者可能受益于一站式血管介入的方案，不远的将来，可能所有急性卒中患者都会受益于此方案。”
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